Tratamento e Cirurgia
Fundamentalmente o único tratamento que elimina totalmente o tumor é cirúrgico.
Existem outros tipos de orientações que devem ser colocadas aos pacientes e serem discutidas:
1- Em tumores pequenos (menos de 1 cm.) e sem sintomas como vertigem pode ser adotada a conduta de observar seu crescimento fazendo exames radiológicos sucessivamente e caso o tumor comece a crescer tomar a conduta cirúrgica. RISCOS NESTA CONDUTA- a) não ser neurinoma. b) fase de crescimento rápido e degeneração da audição ou outras complicações como paralisia facial e que aumentarão os riscos cirúrgicos.
2- Radioterapia – A radioterapia ou radiocirurgia tem sido apresentada como uma alternativa ao tratamento destes tumores. RISCOS NESTA CONDUTA- a) não ser neurinoma b) não extirpa totalmente o tumor e ele volta a crescer. c) dificulta sobremaneira a cirurgia quando o tumor cresce aumentando os riscos de sequelas intra-operatórias pois o campo cirúrgico irradiado adere com estruturas nervosas e cerebrais importantes. Em nossa opinião deve ser usada somente em casos especiais a critério do médico.
3- Cirurgia – É a conduta mais apropriada, pois extirpa o tumor e com as técnicas modernas apresentam riscos muito pequenos e proporcionais ao tamanho do tumor. É muito importante que a equipe envolvida na cirurgia seja experiente e ter realizado muitas cirurgias, pois sem dúvida os riscos de sequelas estão diretamente relacionadas com a experiência da equipe cirúrgica.
Um cuidado extremo deve ser tomado no pré, pós e transoperatório para um tratamento adequado. A preservação da vida é o objetivo mais importante da cirurgia nos casos de tumores grandes e de difícil abordagem cirúrgica. O objetivo secundário além da retirada total do tumor é causar o menor número possível de sequelas nas estruturas próximas ao tumor ou seja no nervo facial, no tronco cerebral, no cerebelo, nas artérias e veias e no nervo trigêmio. Na grande maioria dos casos estes objetivos são perfeitamente possíveis.
Uma equipe cirúrgica com experiência em tais cirurgias é essencial. No tipo de abordagem cirúrgica que utilizamos em nosso grupo a equipe envolvida é composta por um cirurgião neuro-otológico, um assistente, um instrumentador, um anestesista e em alguns casos um neuro-cirurgião e um clínico geral.
Riscos e Complicações da Cirurgia
A maioria das complicações descritas podem ocorrer em qualquer cirurgia de ouvido ou mesmo em qualquer cirurgia convencional, porém cabe ao médico notificar o paciente dos riscos possíveis, para que uma relação entre o médico o paciente e sua família seja próxima e ajude a preparação para a cirurgia e seu pós-operatório.
São aqui descritas as complicações inerentes à cirurgia do neuroma em si uma vez que os riscos cirúrgicos gerais são semelhantes à outras cirurgias na área.
Quanto menor o tumor, menores são os riscos de sua remoção.
LEMBRE_SE : A incidência de complicações aumenta com o crescimento do tumor. Quanto menor o tumor menos riscos você corre.
1-) Perda auditiva – Em tumores pequenos existe possibilidade de salvar a audição em aproximadamente 50% dos casos.
2-) Zumbido – O zumbido normalmente melhora após a cirurgia, porem em alguns casos pode permanecer inalterado.
3-) Alterações de gustação e “boca seca” – Em aproximadamente 5% dos pacientes estas alterações podem permanecer por algum tempo, porem são reversíveis.
4-) Vertigens e alterações de equilíbrio – Na cirurgia é necessário remover o nervo responsável pelo equilíbrio. A função deste nervo frequentemente já está comprometida pelo tumor e pode não haver aparecimento de nenhum sintoma no pós-operatório. Em alguns casos permanece uma alteração de equilíbrio discreta que com o tempo desaparece pelo mecanismo de compensação do outro ouvido, as vezes é necessário fazer uma fisioterapia chamada “reabilitação vestibular”.
5-) Paralisia facial – Estes tumores tem um íntimo contato com o nervo facial, que controla os movimentos da mímica da face (expressão facial e fechamento dos olhos).
Uma alteração temporária dos músculos faciais é comum nesta cirurgia Esta paralisia pode permanecer de 6 a 12 meses, conforme a manipulação necessária para remoção do tumor. Em alguns poucos casos uma alteração residual permanente pode ocorrer.
Em outros casos não há possibilidade de retirada do tumor sem lesão total do nervo facial (normalmente nos tumores grandes), então durante a cirurgia é feita imediatamente uma reparação através de um enxerto de outro nervo (nervo sural, retirado da perna). A retirada deste nervo da perna não causa nenhum problema local ou geral.
6-) Complicações cerebrais – O neuroma do acústico está localizado próximo a áreas vitais do cérebro. Quando ele cresce muito pode afetar áreas que com sua retirada podem ser lesadas. A retirada do tumor é feita com microscópio e um equipamento chamado “aspirador ultrassônico” e normalmente estas complicações não ocorrem. Em alguns raros casos podem ocorrer sangramentos e inchaço no cérebro que raramente requerem reintervenção cirúrgica. Problemas vitais atualmente raramente ocorrem na retirada de tumores do nervo acústico.
7-) Fístula Liquórica no pós-operatório – A cirurgia do neuroma do acústico resulta numa abertura temporária da meninge que envolve o cérebro e consequentemente o líquido cefaloraquidiano no qual o cérebro está embebido pode formar uma fístula que permanece alguns dias e que na maioria das vezes se resolve com tratamento clínico local. Para a prevenção desta fístula a abertura que permanece após a retirada do tumor é fechada com gordura retirada do abdome durante a cirurgia. No pós operatório imediato (4 dias) a pessoa deve permanecer em repouso absoluto no leito deitado com o ouvido operado virado para cima, igualmente para prevenir a fístula. Ela ocorre em nossa estatística em 5% dos casos e muito raramente necessita de outra intervenção cirúrgica para fechá-la. Igualmente às outras complicações, quanto maior o tumor maior a possibilidade de fístula.
8 -) Infecção Pós-operatória – Pode haver infecção pós operatória como em qualquer cirurgia neuro-otológica, normalmente em forma de infecção local ou meningite, que são raras e facilmente tratáveis com anti infecciosos.
9-) Transfusão sanguínea – Muito excepcionalmente pode ser necessário transfusões sanguíneas, se houver sangramentos inesperados.
C- Tamanho do Tumor
Os riscos e complicações variam de acordo com o tamanho do tumor. Quanto maior o tumor maiores são as complicações. Porém a cirurgia de neuroma do acústico é considerada uma cirurgia de grande porte e de técnica delicada.
Para sua melhor compreensão, dividimos os tumores do acústico em grandes, médios e pequenos.
O tumor pequeno é aquele que ainda está confinado só no canal interno que se estende do ouvido até o cérebro. Através deste canal passam os nervos responsáveis pela audição, equilíbrio e movimentação dos músculos mímicos da face bem como alguns vasos sanguíneos que nutrem o ouvido interno.
O tumor médio é aquele que se estende do canal interno para a cavidade craniana onde está o cérebro mas não comprime nenhuma estrutura cerebral.
O tumor grande é aquele que se estende para fora do canal interno para dentro da cavidade cerebral e é suficientemente grande para produzir alguma pressão no cérebro, podendo alterar alguns centros vitais.
Tipos de cirurgia
A cirurgia para estes tumores pode ser de 3 tipos:
Todas são com anestesia geral usando microscópio cirúrgico. Variam de 2 horas a 10 horas de acordo com o tamanho do tumor.
1- Para os tumores pequenos é feita através do ouvido por uma via chamada “retrolabirintica”. A incisão (corte da pele) é feita atras da orelha. O tumor é totalmente removido em todos os casos e são tomados todos os cuidados para que haja uma tentativa de preservação da audição, porém em 50% há perda total da audição do lado operado pois o nervo auditivo é muito sensível e a sua manipulação pode levar à degeneração. Esta abordagem vai direta ao canal interno do ouvido onde o tumor está confinado afastando-se um pouco a membrana que envolve o cérebro e abordando direto o tumor. Isto não é possível de se fazer em tumores maiores pois o espaço de trabalho é pequeno. Nos casos em que a pessoa tem surdez prévia à cirurgia não é possível retornar a audição.
2- Para os tumores médios se utiliza uma via através do ouvido em que se faz uma incisão atrás da orelha abrindo o ouvido e expondo o tumor e retirando inteiro. Em todos os casos há perda de audição do lado operado pois o ouvido médio e interno tem que ser aberto para chegar ao tumor que se encontra profundo, e não há como reconstituir o ouvido interno. Como há retirada do labirinto o paciente pode ficar por 1 a 4 meses com instabilidade ao andar.
Esquema da cirurgia através do ouvido. A orelha é afastada e todas as estruturas dentro da marcação são brocadas com um pequeno motor e broca semelhante com aquele dos dentistas até chegar ao tumor e retirá-lo.
3- Para os tumores grandes se utiliza ou a mesma via anterior ou combina-se a via com uma abordagem intracraniana com auxílio de um neurocirurgião. Em alguns casos é necessário tirar o tumor parcialmente e num segundo tempo após estabilização, retirar o restante. Igualmente há um sacrifício da audição do lado operado e em alguns casos alterações de equilíbrio por alguns meses.
Sempre utilizamos gordura retirada do abdome para fechamento da cavidade que permanece após a cirurgia e que previne a saída do líquido que envolve o cérebro e portanto formação de “fístula”.
Utilizamos também uma “cola biológica” derivada do sangue, para ajudar neste fechamento.
Durante a cirurgia é essencial que o nervo facial seja monitorado para que haja menor risco de lesão. Isto é feito com um aparelho especial e um médico que acompanha a monitorização.
Em alguns casos podemos utilizar um aspirador ligado a um ultra som que auxilia na retirada do tumor e previne algumas complicações.
No período pós operatório o paciente permanece internado um mínimo de 5 dias para os tumores pequenos e as vezes mais para os tumores grandes.
Nos tumores grandes com cirurgia mais demorada é necessário Unidade de Terapia Intensiva por 1 a 2 dias.
Nos primeiros 3 dias ficará com um curativo apertado no ouvido que comprime o local. Permanecerá no leito em posição fazendo poucos movimentos.
Depois disso poderá começar a andar e progressivamente retomar suas atividades normais.
De modo geral a cirurgia apresenta excelentes resultados, com uma recuperação total, permitindo que o paciente tenha uma vida normal dali para frente. As sequelas fora a perda de audição de um lado, que normalmente não prejudica a pessoa em nada, as outras sequelas são mínimas e proporcionais ao tamanho do tumor.
Normalmente após 15 dias a pessoa está liberada para atividades normais e após 60 dias para atividades que exijam grande esforço físico (ginástica, natação, esportes).
Conclusões
Não há outro tratamento eficaz para o neurinoma do acústico senão cirurgia. O otorrinolaringologista é o médico indicado para o diagnóstico precoce do tumor que leva a um tratamento cirúrgico com mínimas complicações, uma vez que o primeiro sintoma na grande maioria das vezes é diminuição de audição ou barulho no ouvido.
Tudo aquilo que está citado neste folheto, está escrito em linguagem de fácil compreensão para o leigo e está baseado em nossa experiência pessoal em um grande número de casos operados.
Lembre-se, que a Medicina não é uma ciência exata e portanto nunca poderemos prever exatamente o que vai acontecer. Nos baseamos na experiência anterior para colocar e discutir os problemas e soluções
Qualquer outra dúvida não hesite em perguntar para seu médico.
Prof Dr Robinson Koji Tsuji - CRM97471
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