PRÓTESES AUDITIVAS POR CONDUÇÃO ÓSSEA: BAHA, PONTO E BONEBRIDGE

Para que servem as próteses auditivas de condução óssea?

Como o próprio nome diz eles permitem ouvir por meio da condução óssea do som.

Ficou confuso? Então vamos explicar melhor.

Existem duas formas que o som pode estimular o nosso ouvido (ou orelha) interno. Nós chamamos de estimulação por via aérea e por via óssea. Na figura abaixo podemos ver a diferença.

A condução por via aérea é a que predomina no nosso dia a dia e em pacientes com ouvidos normais, o som entra pelo conduto auditivo (buraquinho do ouvido), faz a membrana timpânica vibrar, que por sua vez faz vibrar a cadeia ossicular (conjunto de minúsculos ossículos presentes no ouvido (ou orelha) médio, o que estimula a nossa cóclea, que é a parte auditiva na nossa orelha interna.

A condução por via óssea ocorre quando estes mecanismos do conduto auditivo, membrana timpânica e cadeia ossicular não participam do processo de estimulação da cóclea. O estímulo vai pelo osso do crânio, estimulando diretamente a cóclea.

Faça um teste, feche seu ouvido com o dedo e para um barulho com a boca. Voce vai sentir o som "por dentro", inclusive mais alto do lado que voce fechou o ouvido. É audição por via óssea! As próteses auditivas por condução óssea se utilizam deste mecanismo para fazer o paciente ouvir.

As próteses auditivas convencionais utilizam a via aérea para amplificar o som. Algumas pessoas têm dificuldade para usar aparelhos auditivos pois têm problemas no ouvido externo que impedem a adaptação de um molde auricular no conduto auditivo. São aqueles pacientes que nasceram sem o conduto (agenesia de conduto auditivo), apresentam infecções crônicas, alergia ao molde auricular, tumores ou alterações anatômicas pós-cirúrgicas de ouvido (cirurgia de colesteatoma e tumores). Não são alternativas ao implante coclear, pois não são indicados para pacientes com surdez neurosensorial severa ou profunda.

Um outro grupo de pacientes que podem se beneficiar das próteses de condução óssea são aqueles que têm surdez unilateral, não têm problemas de conduto auditivo nem infecção, mas não consegue usar aparelhos auditivos pois a perda auditiva é severa demais. É a chamada surdez unilateral ou mais conhecido no termo em inglês single side deafness. Muito frequente em pacientes com surdez súbita.

Principais indicações:

Agenesia (má formação) de ouvido
otite (infecção ou alergia) de ouvido externo
otite crônica
surdez profunda unilateral
Síndrome de Treacher collins

O que é bastante interessante nas próteses implantáveis é a possibilidade de testar antes de fazer a cirurgia.

O fonoaudiólogo adapta um aparelho apoia do no osso atrás da orelha e o paciente consegue sentir como será sua audição após a cirurgia.

Funcionamento das próteses auditivas de condução óssea.

A estimulação via condução óssea é possível graças a implantação de um pino de titânio que transmite a vibração da prótese diretamente para o osso do crânio na região retroauricular. Esta vibração se propaga pelo osso do crânio até a cóclea.

FIGURA: PROTESE DE CONDUÇÃO ÓSSEA EM FUNCIONAMENTO

No caso de surdez unilateral, o paciente não vai ouvir do lado da cirurgia, mas vai ouvir no lado oposto. O som vai por meio da condução óssea estimular o outro ouvido, é o que chamamos de pseudo-binauralidade. Ajuda bastante o paciente quando o som está do lado da surdez e melhora a sua capacidade de localização sonora.

FIGURA: SURDEZ A DIREITA, COM ESTIMULAÇÃO DA CÓCLEA ESQUERDA PELO CRÂNIO

Sistemas transcutâneos x sistemas percutâneos

Existem dois sistemas atualmente, os chamados transcutâneos e os percutâneos. A diferença entre eles é que no sistema percutâneo, teremos um pino de titânio atravessando a pele. Nos sistemas percutâneos a pele fica integra e as partes interna e externa se conectam por um sistema de ímãs.

Sistemas percutâneos: BAHA e PONTO

Percebam a presença do pino de titânio através da pele.

Sistemas transcutâneos: BAHA attract e BoneBridge

BAHA Attract:

BONEBRIDGE:

Percebam que não existe um pino atravessando a pele, a conexão é feita por um sistema de ímã interno e externo.

Dentre ambos os sistemas, os percutâneos (BAHA attract e BoneBridge) têm a vantagem estética e menores complicações de infecção da pele, sendo o BoneBridge esteticamente superior.

Os transcutâneos (BAHA e PONTO) têm a desvantagem estética do pino atravessando a pele, mas tem capacidade de amplificação superior.

Critérios técnicos de indicação para as próteses osteoancoradas:

1. Pacientes com perda auditiva neurosensorial, condutiva ou mista unilateral quando preenchidos todos os seguintes critérios:

a.Condições anatômicas ou infecciosas de orelha média e/ou externa que impossibilite adaptação de aparelho de amplificação sonora individual (AASI).

b. Limiar médio melhor que 60 dB para via óssea nas frequências de 0,5, 1, 2 e 3kHz na orelha a ser implantada.

c. Índice de reconhecimento de fala em conjunto aberto maior que 60 % em monossílabos sem aparelho de amplificação sonora individual (AASI).

2. Pacientes com perda auditiva neurosensorial, condutiva ou mista bilateral quando preenchidos todos os seguintes critérios:

a.Condições anatômicas ou infecciosas de orelha média e/ou externa que impossibilite adaptação de aparelho de amplificação sonora individual (AASI).

b. Limiar médio melhor que 60 dB para via óssea nas frequências de 0,5, 1, 2 e 3kHz em ambas orelhas.

c. Índice de reconhecimento de fala em conjunto aberto maior que 60 % em monossílabos sem aparelho de amplificação sonora individual (AASI).

d. A diferença interaural entre as médias dos limiares por via óssea de 0,5, 1, 2 e 3kHz não deve exceder a 10 dB e ser menor que 15 dB em todas as frequências.

3. Paciente com perda auditiva neurosensorial unilateral de grau severo a profundo para estimulação transcraniana de orelha contralateral.

a.Perda auditiva neurossensorial unilateral severa a profunda sem benefícios com a adaptação de AASI no lado a ser implantado e com a orelha contralateral normal.

b.Limiar médio pior que 71 dB para via aérea nas frequências de 0,5, 1, 2 e 3kHz na pior orelha, a ser implantada.

c.Limiar médio melhor que 25 dB para via óssea nas frequências de 0,5, 1, 2 e 3kHz na melhor orelha

Benefícios das próteses de condução óssea

Quando bem indicados, eles proporcionam uma ótima qualidade sonora.

Nos casos de surdez unilateral, o paciente apresenta melhora na compreensão quando a fonte sonora está do lado surdo e também tem melhora na capacidade de localização sonora.

É muito importante uma avaliação criteriosa, pois existem vários modelos e a escolha do modelo correto é essencial no resultado final.

Escolha do lado a ser implantado

O melhor lado a ser implantado é o que tem melhor funcionamento da cóclea (o melhor limiar de condução óssea). Algumas vezes, entretanto, é difícil julgar qual lado é melhor assim devemos levar em consideração vários fatores para tomar esta decisão.

Fatores audiológicos: Para pacientes com perda auditiva condutiva ou mista, o implante deve ser colocado no lado que possui a cóclea com melhor funcionamento (ex. melhores limiares de condução óssea). Para pacientes com surdez unilateral coloque o implante do lado surdo.
Fatores anatômicos: escolher o lado que tem espessura de osso suficiente e, nos casos de má formação da orelha, irá prejudicar menos a sua reconstrução.
Destreza manual: habilidade do paciente (ou responsável) para utilizar os controles, assim como remover e recolocar o processador de fala.
Rotina na direção: Os pacientes que dirigem regularmente com um passageiro sentado próximo ou atrás dele (exemplo motorista de táxi) normalmente preferem seus implantes do lado do passageiro (esquerdo).
Uso do telefone: Pacientes que usam muito o telefone frequentemente preferem o implante do lado oposto à mão que “escrevem”.

Implantes bilaterais:

Para a maioria dos pacientes com perda auditiva mista ou condutiva, de moderada simétrica a bilateral severa, a prótese de condução óssea bilateral, melhora a localização do som e reconhecimento da fala no barulho. Não se indica o implante bilateral nos casos de assimetria (diferença) entre os ouvidos muito grande, que é definido como diferença da média dos limiares de condução óssea maior de 10 dB (0.5, 1, 2, 3 kHz) ou maior de 15 dB em frequências individuais

BAHA

É uma sigla - Bone Anchored Hearing Loss - e foi o primeiro sistema de protese osteoancorada comercializado.

É composto de um pino de titânio implantado cirurgicamente no osso do crânio e uma prótese vibratória.

Existem vários modelos de acordo com a gravidade da perda auditiva.

CIRURGIA

A Cirurgia consiste na instalação do pino de titânio na região retroauricular.

Para isso é realizado uma incisão (corte) na região atrás da orelha, preparo e afilamento da pele.

Em seguida, perfura-se o osso do crânio e fixa num sistema de rosca e pino um implante de titânio. Este implante irá com o tempo se osteointegrar no osso, incorporando-se e fixando-se firmente ao osso permanentemente.

INCISÃO PERFURAÇÃO DO OSSO FIXAÇÃO DO PINO (IMPLANTE)

PINO FIXADO SUTURA DA PELE CURATIVO COM ARROELA

Particularidades da cirurgia em crianças.

Cirurgia em crianças deve ser feita por cirurgiões que já têm experiência em adultos pois é mais difícil e delicado. Isso deve-se ao fato do crânio ser mais fino e a qualidade do osso mais mole em crianças, especialmente em crianças com malformação congênita. Para crianças, pode ser necessário uma cirurgia em dois tempos (2 cirurgias) com intervalo de 3 meses entre a primeira e a segunda. É também recomendado que um segundo implante seja “aterrado” para possível uso no futuro. A razão para isso é que a perda do implante é mais freqüente em crianças devido aos altos riscos de trauma ao pilar quando elas brincam. Assim, se no futuro, a criança perder o implante o segundo implante "reserva" pode ser utilizado. Este implante reserva deve ser colocado a uma distância de aproximadamente 15 mm do primeiro.

Em Alguns casos nos quais a cirurgia não é possível, pode-se usar a prótese com uma banda elástica (softband) até que a criança cresça e seu crânio tenha espessura suficiente para uma cirurgia segura.

SOFTBAND

CUIDADOS PÓS OPERATÓRIOS:

O paciente permanece com curativo na cabeça por 72 horas. De 5-7 dias após a cirurgia, é removido a arroela plástica do curativo. A área é então limpa com solução salina normal e um novo curativo é colocado no lugar para manter uma pequena pressão na camada de pele por mais 5-7 dias. após 10 a 14 dias, a arroela plástica é removida e a área é deixada exposta. Durante as 2-3 semanas restantes o paciente deve limpar a pele uma vez por dia com água e sabão. Após 3 meses o processador de som pode ser acoplado . Este tempo é essencial para que uma adequada osseointegração tenha ocorrido. Antecipar o acoplamento pode resultar em perda do implante. Limpar a área da pele com implante deve ser feita com cuidado para evitar estrago à interface implante-pele. Limpeza vigorosa e o uso de detergentes fortes deve ser evitado.

ATIVAÇÃO E ACOMPANHAMENTO

A ativação do sistema BAHA consiste na adaptação do prótese vibratória externa, acomplando-a ao pino implantado. Deve ser realizado após 3 meses da cirurgia. Este tempo deve ser extendido em crianças pequenas ou em pacientes com calota craniana muito fina.

É importante que o paciente siga um cronograma de acompanhamento. Geralmente, uma ou duas vezes por ano é suficiente, mas alguns pacientes podem precisar de retornos mais frequentes. Nessas visitas a estabilidade do pilar é checada. Se necessário, o pilar pode ser apertado ou mesmo trocado por um pilar mais comprido.

BAHA ATTRACT

Tem as mesmas indicações que o BAHA convencional, porém tenha uma potência um pouco inferior.

Por se tratar de uma prótese transcutânea, tem a grande vantagem de não ter o pino saindo pela pele, o que é esteticamente melhor e leva a menor risco de complicações de pele (infecções, necrose, supercrescimento)

A implantação do implante é semelhante ao do BAHA, a diferenção é que é colocado um ímã sob a pele. É este ímã que por atração magnética vai manter o processador de som fixo no lugar.

PONTO

Comercializado pela Oticon medical é semelhante ao sistema BAHA.

É composto de um pino de titânio implantado cirurgicamente no osso do crânio e uma prótese vibratória.

Existem vários modelos de acordo com a gravidade da perda auditiva,

Ponto Plus

Ponto Plus power - para perdas auditivas mais severas.

Ponto com acessório para conectividade - sistema FM

CIRURGIA

A Cirurgia consiste na instalação do pino de titânio na região retroauricular é igual ao sistema BAHA.

Para isso é realizado uma incisão (corte) na região atrás da orelha, preparo e afilamento da pele.

Em seguida, perfura-se o osso do crânio e fixa num sistema de rosca e pino um implante de titânio. Este implante irá com o tempo se osteointegrar no osso, incorporando-se e fixando-se firmente ao osso permanentemente.

INCISÃO PERFURAÇÃO DO OSSO FIXAÇÃO DO PINO (IMPLANTE)

PINO FIXADO SUTURA DA PELE CURATIVO COM ARROELA

Particularidades da cirurgia em crianças.

Cirurgia em crianças deve ser feita por cirurgiões que já têm experiência em adultos pois é mais difícil e delicado. Isso deve-se ao fato do crânio ser mais fino e a qualidade do osso mais mole em crianças, especialmente em crianças com malformação congênita. Para crianças, pode ser necessário uma cirurgia em dois tempos (2 cirurgias) com intervalo de 3 meses entre a primeira e a segunda. É também recomendado que um segundo implante seja “aterrado” para possível uso no futuro. A razão para isso é que a perda do implante é mais freqüente em crianças devido aos altos riscos de trauma ao pilar quando elas brincam. Assim, se no futuro, a criança perder o implante o segundo implante "reserva" pode ser utilizado. Este implante reserva deve ser colocado a uma distância de aproximadamente 15 mm do primeiro.

Em Alguns casos nos quais a cirurgia não é possível, pode-se usar a prótese com uma banda elástica (softband) até que a criança cresça e seu crânio tenha espessura suficiente para uma cirurgia segura.

PONTO COM SOFTBAND

CUIDADOS PÓS OPERATÓRIOS:

O paciente permanece com curativo na cabeça por 72 horas. De 5-7 dias após a cirurgia, é removido a arroela plástica do curativo. A área é então limpa com solução salina normal e um novo curativo é colocado no lugar para manter uma pequena pressão na camada de pele por mais 5-7 dias. após 10 a 14 dias, a arroela plástica é removida e a área é deixada exposta. Durante as 2-3 semanas restantes o paciente deve limpar a pele uma vez por dia com água e sabão. Após 3 meses o processador de som pode ser acoplado . Este tempo é essencial para que uma adequada osseointegração tenha ocorrido. Antecipar o acoplamento pode resultar em perda do implante. Limpar a área da pele com implante deve ser feita com cuidado para evitar estrago à interface implante-pele. Limpeza vigorosa e o uso de detergentes fortes deve ser evitado.

ATIVAÇÃO E ACOMPANHAMENTO

A ativação do sistema PONTO consiste na adaptação do prótese vibratória externa, acomplando-a ao pino implantado. Deve ser realizado após 3 meses da cirurgia. Este tempo deve ser extendido em crianças pequenas ou em pacientes com calota craniana muito fina.

É importante que o paciente siga um cronograma de acompanhamento. Geralmente, uma ou duas vezes por ano é suficiente, mas alguns pacientes podem precisar de retornos mais frequentes. Nessas visitas a estabilidade do pilar é checada. Se necessário, o pilar pode ser apertado ou mesmo trocado por um pilar mais comprido.

COMPLICAÇÕES POSSÍVEIS DOS SISTEMAS BAHA E PONTO (PROTESES TRANSCUTÃNEAS)

As taxas de sucesso para a cirurgia de próteses osteoancoradas são muito altas, porém situações inesperadas intra-operatórias e pós-operatórias podem ocorrer. Complicações são inerentes a todo o procedimento cirúrgico e todo cirurgião está passível de ter um dia. A melhor forma de se evitar uma complicação ainda é escolher bem o médico e a equipe que vai operá-lo. Busque sempre informações sobre a formação do profissional, quantas cirurgias ele já realizou e converse com paciente que já foram operados por ele.

Complicações durante a cirurgia:

Exposição da dura-máter e perfuração do seio sigmoide: Embora raro, um leve vazamento de LÍQUOR ou sangue pode ocorrer durante a implantação do parafuso (implante). Se isto ocorrer, um cirurgião experiente consegue resolver som uso de cola biológica, hemostáticos e cera de osso.
Má fixação do parafuso: Isto geralmente ocorre nos casos em que osso do crânio é muito fino como nas crianças pequenas e pacientes com má formação craniana. Quando isso ocorre o implante fica mole e se perde
Hematoma subdural: Embaixo da calota craniana existe vasos presos a dura-mater (membrana de reveste o cérebro). Durante a instalação do implante eles podem se romper gerando hemorragia. Pode ser de desenvolvimento lento e os sintomas serem sentidos após dias ou semanas após a cirurgia. São sintomas neurológicos gerais como dor de cabeça, confusão mental ou queixas visuais.

Complicações pós-operatórias :

Inflamação e infecção ao redor do pilar: Baixa ou excessiva higiene no local do pilar são as razões mais comuns para irritação. Isto também pode ocorrer devido a pele muito fina, implante com fixação insuficiente ou contaminação bacteriana.
Supercrescimento da pele: A pele pode crescer em volta do implante de tal forma que pode chegar a cobri-lo, impedindo a fixação do processador externo. Se isso ocorrer o médico deverá fazer uma pequena cirurgia para remover o excesso de pele e, em alguns casos, trocar o pilar por um outro mais comprido.
Queloides: Os queloides variam para cada paciente e tem relação com uma predisposição pessoal a tê-los. Evitar incidência da luz solar no primeiro ano sobre a cicatriz ajuda a evitá-los.
Necrose do retalho da pele: Isto pode ocorrer alguns dias após a cirurgia. Se isso ocorrer o médico deverá fazer curativos constantes na região até a completa cicatrização ou até mesmo colocar um retalho/enxerto de pele no local.
Dormência no local do implante: Pode surgir e geralmente desaparece após alguns meses, mas há relatos de pacientes que ficaram com esta dormência permanente.
Perda do implante: Podem ocorrer por falha na osteointegração do implante. São causados por calota craniana muito fina, infecção, traumatismo (batidas) e pacientes que foram submetidos a radioterapia. Se isso ocorrer, uma nova cirurgia deve ser realizada.
Supercrescimento do osso: Pode ocorrer em crianças pequenas. O excesso de osso pode impedir a fixação do processador externo. Se isso ocorrer o médico deve remover cirurgicamente o excesso de osso.
Dor quando toca no pilar: Alguns pacientes sentem dor quando tocam no implante. Isso pode ser um sinal de que o implante está mal fixado, ou simplesmente ser um aumento da sensibilidade local.

CONSIDERAÇÕES ESPECIAIS

RM e campos magnéticos: Diferente do implante coclear, o paciente com BAHA ou PONTO podem ser submetidos a exame de ressonância magnética, tomando apenas o cuidado de retirar o processador de som.
Radioterapia: Se o paciente já possui o implante, e está prevista para radioterapia em torno da área do implante, o pilar deve ser removido para permitir a cura do local antes que a radiação seja realizada.
Atividades esportivas: Sempre existe o cuidado de traumatizar e perder o implante durante a prática esportiva. Tome o cuidado de não usar o processador de som durante o esporte se existe risco de impacto (futebol). O uso de capacetes próprios para prática esportiva aumenta a segurança. Embora seja mais comum em crianças, a perda do implante por traumatismo ocorre em todas as faixas etárias.

BONEBRIDGE

O sistema BoneBridge é produzido pela Medel corp. E consiste num sistema de protese auditiva de condução do óssea do tipo percutâneo.

A parte interna é composto de:

uma antena interna
um imã para manter o processador de áudio SAMBA posicionado em cima do implante
um demodulador para converter o sinal do processador de áudio SAMBA
um transdutor de massa flutuante de condução óssea (BC-FMT) para vibrar o crânio